Что такое боль? Примерное определение есть, и оно достаточно легкое для понимания. А вот как боль возникает, на что влияет, и к каким последствиям может приводить? Тут уже все достаточно сложно и досконально не изучено.
Неважно по какой причине она возникла, боль начинает существовать как самостоятельное явление, требующее от врача отдельного внимания. Вот почему все чаще появляются исследования боли, как особого патологического процесса и поиски надежных способов её лечения.
Боль – неприятный чувствительный или эмоциональный опыт, связанный с имеющейся или возможной травмой ткани – такое определение дает Международная Ассоциация по Изучению Боли (International Association for the Study of Pain (IASP)
Ученые разделяют боль на острую и хроническую. По механизму возникновения и последствиям эти виды боли отличаются очень сильно. Поэтому и подходы к лечению тоже отличаются.
Острая боль – это болевой синдром, который развивается в ответ на острое повреждение тканей. Это защитный, адаптивный механизм, предостерегающий от дальнейшего повреждения и возможных серьёзных или даже фатальных последствий.
Острый болевой синдром определяют, как быстро резвившейся ответ на прямое повреждение (механическое, термическое, химическое).
Хронический болевой синдром – это процесс длительный и связанный со вторичным повреждением ткани и нервных окончаний. Еще важное различие заключается в локализации боли. Источник острой боли можно точно локализовать (например, перелом конечности). При хронической боли точная локализация невозможна. При остром болевом синдроме боль прекращается вместе с заживлением и устранением причины. В то время как при хронической боли причину чаще всего устранить невозможно.
Во многих случаях мы можем избежать формирования хронического болевого синдрома при условии удачного контроля боли в острый период. По данным некоторых исследований в медицине, значительное число постоперационных больных испытывает хроническую боль.
Хроническая боль, в свою очередь, может быть охарактеризована как:
- воспалительная боль - из-за длительного влияния воспалительных компонентов при травме ткани или воспаления ткани на нервные окончания. Например, боль при панкреатите
- нейропатическая боль – которая возникает при травме нервной системы – опухоли головного мозга, заболевания межпозвоночных дисков, иссечения крупных нервов при операциях и т.д.
Если мы говорим о формировании острой боли, то далее последует острый моторный ответ – отдергивание конечности, отпрыгивание, укус, то есть реакция, направленная на защиту от очевидной причины боли. Если формируется процесс хронической боли – то видимого моторного ответа не произойдет. Во-первых, из-за того, что скорость передачи импульса при формировании хронической боли ниже. Во-вторых, потому что при формировании хронической боли сам источник боли не локализован четко, следовательно, возможности у организма защититься от этого источника радикально нет. Обычно при формировании хронического болевого синдрома симптомы очень незначительны, иногда врач на приеме может даже не распознать эти проявления из-за явления выработки на фоне стресса эндогенных каннабиоидов и морфиноподобных веществ, которые маскируют боль.
На этапе повреждения ткани (трансдукции) в формировании боли играет большую роль тканевые медиаторы воспаления - гистамин, калий, брадикинин, лейкотриены, простогландины, цитокины, серотонин. Эти факторы называются «воспалительным супом» и вызывают периферическую сенсибилизацию – то есть влияют на периферические нервные волокна, возбуждая их окончания и формируя болевой импульс.
Соответственно, для купирования боли мы должны использовать медикаменты и техники, которые будут снижать тяжесть проявления первичной травмы. В синапсах задних рогов спинного мозга наибольшее значение для формирования острого болевого синдрома имеют некоторые рецепторы: NMDA, AMPA, калиевые каналы и медиаторы возбуждения- глутамат.
При формировании патологических изменений в синапсе важную роль играет большое количество глутамата (из-за непрекращающегося возбуждения нервных волокон из зоны повреждения ткани), NMDA рецепторы, магниевые каналы, протеин С, оксид азота, кальций в межсинаптической щели, субстанция Р.
В случае длительного влияния на синапс и постоянного выброса большого количества глутамата в синаптическую щель, магниевый канал NMDA рецептора оказывается постоянно открытым и через него приникает большое количество кальция из синаптической щели. Этот кальций, влияя на протеин С, вызывает формирование большого количества оксида азота, который закрывает калиевые каналы (через них осуществляют свою работу опиоидные анальгетики, поэтому при лечении хронической боли они не эффективны) и высвобождает большое количество субстанции Р, которая взаимодействует с генной структурой синапса, вызывая его морфологические безвозвратные изменения! Вот почему хронический болевой синдром является отдельной болезнью.
Современный подход к лечению боли основан на принципе мультимодальной анальгезии. Он состоит в том, чтобы для обезболивания применять техники и препараты, которые позволяют прервать ноцицептивную дугу в 2 и более этапах или которые действуют на одном этапе, но на 2 или более различных рецепторов.
Лечение острой боли
Поскольку острая боль – это всегда быстрый ответ на прямое повреждение, то основной принцип лечения – использование мультимодальности и устранение повреждения. Для купирования острого болевого синдрома можно использовать различные препараты и техники.
В лечении острой боли важно придерживаться принципа максимальной анальгезии для того, чтобы не допустить страдания пациента, улучшить его функциональность, предотвратить развитие хронического болевого синдрома. Поэтому при купировании острой боли важно максимально обезболить пациента первые 12-24 часа и лишь после этого снижать интенсивность анальгезии, используя шкалы оценки тяжести болевого синдрома.
В качестве медикаментозной терапии подходят препараты из группы НПВС (Вемелкам и Вемелкам Солютаб), анальгетики, например, лидокаин.
Лечение хронической боли
Для контроля хронической боли невозможно устранить причину, как в случае с острой, так как единственной причиной для возникновения этого синдрома нет. Для лечения применяют медикаментозные и немедикаментозные методы, и основная цель лечения – это улучшение качества жизни. Конечно, если влиять и на основной фактор возникновения хронической боли, то эффект от лечения будет значительно лучше. Но не всегда это представляется возможным. Например, при хроническом болевом синдроме из-за панкреатита (отек и увеличение органа и воспалительный компонент боли) мы можем значительно улучшить контроль боли с помощью строгой диеты (актуально для собак, в первую очередь) и профилактики обострений течения болезни. Но если хроническая боль связана с метастатическим процессом, то выраженно повлиять на первопричину мы не сможем.
В силу особенностей патофизиологии развития хронической боли, препаратов, которые можно использовать для ее лечения, не очень много, действие их обычно наступает не сразу, а курсы лечения обычно очень длительные, а иногда и пожизненные.
Для устранения симптомов подходит Гапентин и Серинебс внутривенно и подкожно
Немедикаментозные методы
В качестве немедикаментозных методов лечения хронической боли можно рекомендовать массажи, комфортное содержание пациента (с использованием специальных матрасов, подушек и т.д.), физиотерапия, акупунктура, соблюдение сбалансированного питания и обеспечение нормального веса пациента. При этом немедикаментозные методы могут занимать до 50% от объема лечения такого пациента.
В качестве обезболивающих техник можно использовать фиксации (например, бинтование при травме грудной клетки, бандажи, корсеты, гипсовые повязки для суставов или переломов конечностей), термотерапию (например, массаж кубиками замороженного хлоргексидина 1% областей с отеками или послеоперационных областей).
Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией.
