Анорексия у онкологических пациентов: комплексный подход к лечению и роль миртазапина в реабилитации

Автор: Иван Лапин — ветеринарный врач-эксперт по животным-компаньонам компании «НИТА-ФАРМ».

Анорексия у животных с онкологическими заболеваниями — частая и клинически значимая проблема, напрямую влияющая на прогноз и качество жизни пациента. Потеря аппетита у таких питомцев возникает под влиянием множества взаимосвязанных факторов: опухоль и сопровождающее её системное воспаление с выделением цитокинов нарушают регуляцию аппетита и метаболизм, боль и дискомфорт ограничивают пищевое поведение, побочные эффекты химиотерапии и лучевой терапии (тошнота, рвота, изменения вкуса и обоняния) дополнительно подавляют интерес к корму, а стресс от госпитализации и смены обстановки уязвляет пищевое поведение, особенно у кошек. В сумме эти факторы запускают кахексию‑анорексию — путь, при котором организм вынужден расходовать белок скелетных мышц в качестве топлива, что ведёт к потере безжировой массы, ухудшению иммунного ответа, снижению переносимости противоопухолевой терапии и, как следствие, к снижению выживаемости и ухудшению качества жизни животного.

Наиболее опасна потеря аппетита у кошек. В силу особенностей липидного обмена у этого вида уже за 2-3 суток полного голодания запускается процесс массированной мобилизации жира из периферических депо в печень, где он не успевает утилизироваться и накапливается в гепатоцитах в виде триглицеридов. Развивается печёночная недостаточность, желтуха, коагулопатия — состояние, которое само по себе становится жизнеугрожающим и требует интенсивной терапии, иногда более длительной и дорогостоящей, чем исходное хирургическое вмешательство. У собак иная картина: длительное отсутствие поступления белка и энергии приводит к быстрой потере мышечной массы, нарушению синтеза белков острой фазы, замедлению коллагеногенеза в зоне операционной раны и, как следствие, к замедленной регенерации тканей и повышенному риску расхождения швов и вторичного инфицирования.

Таким образом, метаболический ущерб от голодания для каждого вида значителен и начинается практически сразу после отказа от еды: запасы гликогена истощаются в среднем за 24-48 часов, а расщепление белка на энергетические нужды может начинаться уже в первые часы отсутствия питания. Поэтому профилактика и ранняя коррекция нарушения аппетита — ключевые элементы реабилитации онкологических пациентов.

Комплексный подход к восстановлению аппетита

Современные руководства по поддерживающей терапии подчёркивают, что раннее начало комплексных мер позволяет не просто купировать симптом, но и прервать вредоносную цепочку «анорексия → кахексия → снижение ответной реакции на лечение → ухудшение прогноза». Реабилитация в онкологии ориентирована на индивидуализированный план, учитывающий стадию болезни, прогноз, сопутствующие патологии и возможности владельца. Она включает адекватную анальгезию, нутритивную поддержку, контроль симптомов со стороны ЖКТ, применение стимуляторов аппетита и, при необходимости, интегративные методы, направленные на улучшение общего самочувствия пациента.

Адекватная анальгезия — фундамент восстановления аппетита. Боль тормозит пищевое поведение через центральные механизмы, повышает уровень стресс‑гормонов и замедляет моторику ЖКТ. Рекомендуется мультимодальная анальгезия с учётом индивидуальных показаний, которая может включать: НПВП, опиоиды и вспомогательные агенты (габапентин – «Гапентин») при нейропатическом компоненте боли. Для отдельных локализаций показана регионарная анестезия или блокада нервов под контролем УЗИ. Эффективное купирование боли снижает интенсивность стресса и способствует возвращению естественного пищевого поведения.

Контроль тошноты и рвоты — второй по значимости аспект. Множество противоопухолевых препаратов и анестетиков нарушают нормальную работу хеморецепторной триггерной зоны, что приводит к выраженной тошноте, рефлексу отвращения и отказу от корма. Противорвотная терапия (маропитант – «Серинебс» и др.) в сочетании со стимуляторами аппетита даёт лучший клинический результат, чем изолированное назначение последнего.

Нутритивная стратегия должна быть проактивной и персонализированной. Рацион нужно адаптировать под метаболические потребности онкологического пациента: повышенная калорийность, акцент на высокую биологическую ценность белка, использование легкоусвояемых формул и добавление омега‑3 жирных кислот для снижения системного воспаления. В условиях стационара при стойком отказе от питания показано назогастральное или энтеральное зондовое питание, а на длительной основе — гастростомическое кормление; в различной степени оказывается парентеральная поддержка.

Фармакологическая стимуляция аппетита — эффективный инструмент, ускоряющий восстановление при правильной интеграции с обезболиванием и контролем тошноты.

Миртазапин сочетает в себе аппетитстимулирующее действие и выраженный противорвотный эффект, являясь одним из главных инструментов такой терапии.

Механизм его действия выглядит так:

•  Блокада H₁-гистаминовых рецепторов — центральный компонент эффекта, стимулирующего аппетит через гипоталамические центры регуляции пищевого поведения.

•  Антагонизм 5-HT₂C-серотониновых рецепторов, физиологическая активация которых подавляет аппетит; их блокада, соответственно, усиливает чувство голода.

•  Антагонизм 5-HT₃-рецепторов — рецепторов, ответственных за запуск острой рвотной реакции при раздражении хеморецепторной триггерной зоны; это обеспечивает выраженный противорвотный эффект, крайне востребованный именно в первые сутки после наркоза.

•  Блокада пресинаптических α2-адренорецепторов, приводящая к усилению высвобождения норадреналина и серотонина в синаптической щели, что дополнительно способствует умеренному анксиолитическому (противотревожному) эффекту.

Клинические исследования подтверждают его эффективность у кошек и собак при различных состояниях, близких по патогенезу к постоперационному стрессу и онкологии, причём эффект, как правило, наступает в первые сутки терапии.

У кошек ключевым является маскированное плацебо-контролируемое перекрёстное исследование на животных с хронической болезнью почек: пероральный миртазапин в низких терапевтических дозах (в пересчёте на массу тела ориентировочно 0,4-0,8 мг/кг) статистически значимо увеличивал потребление корма по сравнению с плацебо, одновременно демонстрируя противорвотный эффект [1]. Многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование трансдермального миртазапина на 177 кошках с непреднамеренной потерей массы тела показало прирост массы тела +3,9% в группе миртазапина против +0,4% в группе плацебо (p<0,0001) [2].

Отдельный интерес для темы постоперационного восстановления представляет ретроспективное мультицентровое исследование на 20 кошках с лимфомой, получающих химиотерапию — состояние, вызывающее сопоставимый по интенсивности физиологический и психоэмоциональный стресс. Трансдермальный миртазапин в дозе, эквивалентной приблизительно 0,4-0,5 мг/кг/сутки, на протяжении 14 дней предотвращал существенную потерю массы тела: у 60% животных зафиксирован прирост веса, у 30% — улучшение индекса кондиции тела, а частота нежелательных явлений не превышала 20% и носила лёгкий самоограничивающийся характер [3].

У собак наиболее актуальные данные представлены в первой системной работе, посвящённой эффективности миртазапина именно у этого вида. Ретроспективный анализ 107 клинических случаев показал, что собаки, получавшие миртазапин, восстанавливали спонтанное потребление корма значимо чаще, чем животные без терапии, направленной на восстановление аппетита — 68,6% против 37,5% (отношение шансов 3,06; 95% доверительный интервал 1,45-6,47; p=0,002)[4]. В параллельном проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрёстном исследовании на 25 собаках с отказом от еды длительностью от одного до трёх суток в первый день терапии корм принимали 100% животных против 63,6% в группе плацебо (p=0,03); полного отказа от еды в группе миртазапина не зафиксировано ни у одного животного, тогда как в группе плацебо оно наблюдалось у 38% собак (p=0,045). Среднее время до начала приёма пищи после введения препарата составило около 120 минут, что подчёркивает быстроту клинического эффекта — важное свойство именно для раннего постоперационного периода [5].

«Эмпазекс» возвращает аппетит к жизни

Для терапии кошек и собак при нарушениях аппетита различной этиологии компанией «НИТА-ФАРМ» был разработан препарат на основе миртазапина — «Эмпазекс».

•  Бережно возвращает привычный образ жизни питомца.

•  Восстанавливает аппетит даже при серьёзных патологиях — подтверждено данными по применению у животных с онкологическими заболеваниями и на фоне химиотерапии.

•  Может применяться при заболеваниях почек — значимо для питомцев с сопутствующей хронической патологией.

•  Дозировки для удобного и безопасного применения, подобранные с учётом исследований.

•  Точность дозирования — деление таблетки на четыре части, что позволяет ветеринарному врачу гибко подобрать дозу под конкретную массу тела и состояние животного.

«Эмпазекс» выпускается в дозировках 3 мг и 6 мг, что позволяет подобрать подходящий вариант для питомцев любого размера — от небольшой кошки до крупной собаки; таблетки имеют приятный вкус, что облегчает их дачу без лишнего стресса для питомца.

Показания к применению «Эмпазекс» прямо включают нарушение аппетита различной этиологии, в том числе на фоне хронической болезни почек, химиотерапии, после хирургических вмешательств и других состояний, сопровождающихся анорексией.

Коррекцию аппетита целесообразно начинать с первых часов после операции при отсутствии самостоятельного приёма корма. Рекомендуемая схема дозирования: кошкам — 0,5-1 мг миртазапина на кг массы тела раз в 24-48 часов; собакам — 0,75-1,25 мг миртазапина на кг массы тела раз в сутки. При сопутствующей патологии почек или печени интервал между приёмами увеличивают до 48-72 часов ввиду замедленного клиренса препарата. Точная доза, кратность и продолжительность курса определяется индивидуально с учётом клинического обследования питомца.

Профиль безопасности миртазапина

Данные ретроспективного анализа 84 случаев токсичности миртазапина у кошек показывают, что нежелательные эффекты (вокализация, возбуждение, рвота, атаксия, гиперсаливация) статистически ассоциированы преимущественно с превышением терапевтических доз, тогда как при дозировании в пределах рекомендованного диапазона профиль переносимости остаётся благоприятным [5]. В проспективной части исследования на собаках нежелательных явлений, связанных с приёмом миртазапина, не зафиксировано ни у одного из 25 животных даже при наличии сопутствующих системных заболеваний почек, печени или онкологических процессов [4].

Отдельное клиническое значение имеет лекарственное взаимодействие: миртазапин не следует комбинировать или применять в течение 14 дней до/после терапии ингибиторами моноаминоксидазы из-за риска серотонинового синдрома. С осторожностью препарат назначают самкам в период беременности и лактации. Миртазапин эффективно снимает тошноту и тревожность, но не заменяет обезболивание — оба направления терапии должен назначать ветеринарный врач в комплексе.

Лечение анорексии у онкологических пациентов требует раннего, многопланового и персонализированного подхода, в котором фармакологические стимуляторы аппетита — важный, но не единственный инструмент. Комбинация адекватного обезболивания, контроля тошноты, нутритивной поддержки и раннего применения проверенных стимуляторов аппетита даёт наилучшие клинические результаты. В данной схеме препарат «Эмпазекс» на основе миртазапина представляет собой практическое и доказательно обоснованное средство для восстановления аппетита и ускорения реабилитации у животных с онкологическими заболеваниями. Применение должно быть частью комплексной стратегии, адаптированной под конкретного пациента с обязательным мониторингом эффективности и переносимости терапии.

Источники:

1. «Mirtazapine as an appetite stimulant and anti‑emetic in cats with chronic kidney disease: a masked placebo‑controlled crossover clinical trial». Quimby JM, Lunn KF. Veterinary Journal. 2013. 

2. «A double‑blind, placebo‑controlled, randomized study to evaluate the weight‑gain drug, mirtazapine transdermal ointment, in cats with unintended weight loss». Poole M, Quimby JM, Hu T, et al. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 2019. 

3. «Appetite Stimulant and Anti‑Emetic Effect of Mirtazapine Transdermal Ointment in Cats Affected by Lymphoma Following Chemotherapy Administration». Ferro L, et al. Animals (Basel). 2022. 

4. «Evaluation of the Short‑Term Effects of Mirtazapine on Appetite Stimulants in Dogs: A Retrospective Study and a Placebo‑Controlled Trial». Theodoro S.S., et al. Animals. 2025. 

5. «Mirtazapine toxicity in cats: retrospective study of 84 cases (2006–2011)». Ferguson L.E., McLean M.K., Bates J.A., Quimby J.M. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2016.