Сельхоз
животные
Животные компаньоны
Причиной образования холестаза у питомцев служит нарушение образования или оттока желчи, в результате чего она задерживается в печени и желчных путях. Это не самостоятельный диагноз, а клинико-патофизиологический синдром, возникающий при заболеваниях печени, внутрипечёночных желчных протоков или внепечёночной билиарной системы. Такое состояние ухудшает самочувствие питомца и при длительном течении может приводить к желтухе, нарушениям пищеварения и усвоения питательных веществ, дефициту жирорастворимых витаминов и дальнейшему повреждению печени. При тяжёлой обструкции желчных путей или осложнениях холестаз может угрожать жизни, поэтому важно своевременно выявить и лечить причину нарушения оттока желчи.
Холестаз у кошек чаще всего связан с холангитом, липидозом печени вследствие длительного голодания и панкреатобилиарными заболеваниями; у собак — с мукоцеле желчного пузыря, воспалением желчного пузыря и желчных протоков, панкреатитом, новообразованиями или эндокринными и метаболическими нарушениями. Он может протекать практически бессимптомно и выявляться только по биохимическим изменениям.
В норме гепатоциты захватывают из крови компоненты желчи, включая билирубин и желчные кислоты, секретируют их в желчные канальцы, после чего желчь поступает по внутрипечёночным и внепечёночным протокам в желчный пузырь и кишечник. Холестаз возникает, если нарушается синтез или канальцевая секреция желчи, повреждаются гепатоциты и эпителий протоков либо затрудняется отток по желчным путям.
По локализации различают внутрипечёночный и внепечёночный холестаз. Внутрипечёночный развивается при заболеваниях гепатоцитов или мелких желчных протоков. К его причинам относятся воспалительные, инфекционные, токсические и инфильтративные заболевания, липидоз, лекарственные реакции и некоторые эндокринные нарушения. Внепечёночный связан с механическим препятствием оттоку желчи, например при панкреатите, мукоцеле или воспалении желчного пузыря, желчных камнях, стриктуре, разрыве протока либо сдавлении новообразованием.
Задержка компонентов желчи может повреждать гепатоциты и эпителий протоков, поддерживать воспаление и приводить к вторичному фиброзу. Если обструкция сохраняется, возможны расширение желчных протоков, прогрессирование поражения печени, нарушение пищеварения и всасывания жиров, а также дефицит жирорастворимых витаминов. При разрыве желчного пузыря или протока желчь попадает в брюшную полость и может вызвать желчный перитонит.
Для холестаза нет универсальной клинической системы стадирования. Практическую ценность имеет определение локализации, выраженности, продолжительности процесса, дифференцирование частичной и полной обструкции, выявление воспалительных, инфекционных компонентов и возможных осложнений.
Проявления зависят от причины, длительности и степени нарушения оттока желчи. Возможны вялость, снижение аппетита, потеря массы тела, рвота и дискомфорт в краниальной части живота. При выраженной гипербилирубинемии появляются желтушность склер, видимых (или доступных к осмотру) слизистых оболочек и кожи, тёмная моча; кал может становиться светлым при значительном снижении поступления желчи в кишечник.
При длительном холестазе возможны стеаторея, снижение массы тела и дефицит витаминов A, D, E и K₁. Нарушение свёртывания крови может быть связано с недостаточным всасыванием витамина K₁, но также встречается при тяжёлом поражении печени. Лихорадка, болезненность живота и выраженное ухудшение состояния повышают подозрение на холецистит, холангит, обструкцию или желчный перитонит и требуют неотложной оценки.
Диагностику начинают с анамнеза и клинического осмотра. Уточняют продолжительность симптомов, рацион, возможный доступ к токсинам, приём лекарств, эпизоды панкреатита и наличие сопутствующих заболеваний. Оценивают степень гидратации, болезненность живота и признаки системного воспаления.
В биохимическом анализе крови важными маркерами становятся показатели общего и прямого билирубина, активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), а также альбумина, глюкозы, холестерина, мочевины и электролитов. При холестазе могут повышаться билирубин, ЩФ и ГГТ, но их соотношение зависит от причины и вида животного. У собак ЩФ имеет дополнительные изоформы, и её повышение не всегда означает заболевание желчных путей. У кошек даже умеренное повышение ЩФ может быть клинически значимо; при липидозе печени ГГТ нередко повышается меньше, чем при холангите, но это не является самостоятельным диагностическим критерием.
Общий анализ крови помогает выявить анемию, воспалительную реакцию и сопутствующие изменения. Анализ мочи может показать билирубинурию, которая у кошек обычно считается патологической; у собак небольшое количество билирубина в концентрированной моче иногда встречается без явной гипербилирубинемии. По показаниям проводят коагулограмму, особенно перед биопсией или хирургическим вмешательством.
Ультразвуковое исследование брюшной полости — ключевой метод визуализации при подозрении на внепечёночную обструкцию. Оценивают желчный пузырь, его содержимое и стенку, общий желчный проток, внутрипечёночные протоки, печень, поджелудочную железу и окружающие ткани. Расширение протоков поддерживает подозрение на обструкцию, но его отсутствие не всегда исключает ранний, частичный или перемежающийся процесс. В сложных диагностических случаях используют рентгенографию, КТ или другие методы визуализации по доступности и клинической задаче.
В дифференциальный диагноз включают гемолиз, первичные заболевания печени без обструкции, панкреатит, холецистит и холангит, липидоз печени у кошек, мукоцеле желчного пузыря у собак, желчнокаменную болезнь, разрыв желчных путей и новообразования. Повышение печёночных ферментов само по себе не позволяет различить эти состояния.
Тактика лечения холестаза не отличается в зависимости от вида животного, но определяется причиной, вызвавшей данное состояние, и наличием механической обструкции. При полной обструкции, разрыве желчного пузыря или протока, желчном перитоните и прогрессирующем ухудшении состояния необходима срочная хирургическая помощь для устранения препятствия оттоку желчи.
Медикаментозное лечение включает коррекцию обезвоживания и электролитных нарушений, контроль тошноты и боли, обеспечение достаточного питания и терапию сопутствующего панкреатита или системного воспаления. При длительном холестазе оценивают риск дефицита жирорастворимых витаминов и нарушений коагуляции. У кошек с липидозом печени особенно важны раннее и достаточное энтеральное питание и коррекция основного заболевания (длительное голодание ухудшает прогноз).
При внутрипечёночных холестатических заболеваниях, не сопряжённых с механической непроходимостью, в терапии может применяться урсодезоксихолевая кислота (УДК). Она способствует восстановлению клеток печени, снижает холестерин в желчи, обладает антиоксидантным и иммуномодулирующим действием. «Урсогем» сочетает в себе эффективность свойств УДК с гимекромоном – веществом со спазмолитическим и желчегонным действием. Он селективно расслабляет гладкую мускулатуру желчных путей и сфинктера Одди, снимая спазмы, нормализует вязкость желчи, облегчая её отток и профилактирует желчнокаменную болезнь.
Такое сочетание позволяет воздействовать сразу на несколько основных механизмов холестаза – нормализация состава желчи улучшает её реологические и пищеварительные свойства, снижается боль, связанная со спазмами и нарушением моторики кишечника. Дозу и длительность курса определяют индивидуально с учётом диагноза, тяжести состояния и отсутствия противопоказаний, с обязательным контролем клинического состояния животного и биохимических показателей крови.
При подозрении на бактериальный холангит, холецистит или другую чувствительную бактериальную инфекцию, в схему терапии включается антибактериальный компонент. Выбор антибактериальных средств проводят с учетом результатов посева желчи или крови и определения чувствительности микрофлоры.
Амоксициллина клавуланат («Синуксол-Нита») может рассматриваться, когда требуется покрытие бактерий, продуцирующих β-лактамазы. При сепсисе или тяжёлой инфекции стартовую терапию выбирают с учётом необходимости более широкого покрытия, что характерно для антибиотиков пенициллинового ряда, затем корректируют по результатам исследований.
Как вспомогательное средство в составе комплексной терапии при спазме гладкой мускулатуры желчных путей, если нет механической обструкции, в схему лечения может быть включен дротаверин («Но-презан», «Но-презан ТАБ»). Он действует непосредственно на гладкомышечные клетки, вызывая их расслабление за счет ингибирования фермента фосфодиэстеразы IV типа (ФДЭ IV). Важно помнить, что наличие билиарного «спазма» обычно нельзя подтвердить только по симптомам или результатам стандартного УЗИ. Поэтому назначать его следует лишь после индивидуальной оценки и с учётом наблюдения за состоянием питомца в стационаре. Однако, если стоит выбор между адекватным купированием болевого синдрома при холестазе с помощью НПВС или дротаверина, выбор в пользу последнего более обоснован: при тяжёлой дисфункции печени, например, при внутрипечёночном холестазе, риск побочных эффектов от применения НПВС может быть выше благоприятного воздействия.
При выраженном или длительном холестазе у собак и кошек может развиться дефицит витамина K₁. Желчь необходима для нормального всасывания жиров, а вместе с ними — жирорастворимых витаминов, включая K₁. Дефицит возникает не у каждого животного с холестазом, но риск повышен при снижении выработки желчи, нарушении всасывания жиров, плохом аппетите или несбалансированном рационе.
Нарушения коагуляции могут возникать по разным причинам. В том числе и связанным с дисфункцией печени. При подозрении на дефицит витамина K₁ назначают препараты на основе фитоменадиона (активного витамина K₁). «Конафлион» – антигеморрагический ветеринарный фитоменадион в инъекционной форме. Он позволяет быстро восстановить гемостаз и предотвратить осложнения в критических состояниях, действуя уже в течение первого часа после введения.
Решение о включении в терапию холестаза любого из препаратов должно приниматься ветеринарным врачом после установления причины нарушения оттока желчи, оценки проходимости желчных путей и общего состояния пациента.
Во время лечения контролируют аппетит, массу тела, рвоту, цвет слизистых и динамику лабораторных показателей. Сроки повторных анализов и УЗИ выбирают индивидуально: по одним ферментам нельзя оценить восстановление проходимости желчных путей. Во всех случаях отсутствия ответа на лечение, усугубления симптомов или присоединения новых, необходима переоценка диагноза и терапевтической тактики.
Профилактика направлена прежде всего на снижение риска заболеваний, способных вызвать холестаз. Важны полноценное питание, предупреждение ожирения у кошек, своевременное лечение панкреатита и других заболеваний брюшной полости, осторожное применение потенциально гепатотоксичных препаратов и контроль хронических эндокринных болезней у собак. Владельцу больного питомца следует объяснить, что длительный отказ от корма требует обращения к ветеринарному врачу.
Чем раньше выявлен холестаз и начато соответствующее лечение, тем выше вероятность успешно контролировать процесс и предупредить дальнейшее повреждение печени.
