«Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей, или схожее с таковым переживанием.»
Международная ассоциация по изучению боли (IASP).

Боль является важной реакцией организма, мобилизующей разнообразные функциональные системы для его защиты от воздействия вредящих факторов. Кроме того, боль – это не только физическое, но и эмоциональное переживание, задействующее системы поведения и влияющее на сознание, память, мотивации и эмоции. Ощущение и степень болевого синдрома для каждого организма субъективны и зависят от многих факторов: источника боли, характера проявлений, физических показателей и порога переносимости. Следует помнить, что боль является жизненно важным показателем, который следует учитывать при оценке состояния каждого пациента.

Для того, чтобы разобраться, как боль влияет на организм питомца, давайте для начала определим природу боли.

По механизму возникновения выделяют ноцицептивную и нейропатическую боли

Ноцицептивная (или как чаще ее принято называть «физическая» боль) связанна с непосредственным воздействием на нервные окончания (раздражение болевых рецепторов-ноцицепторов). Это могут быть травмы, воздействия температур, едких химических веществ и т.д.

Такая боль включает в себя соматическую (кожа, суставы, кости, мышцы) и висцеральную боли (внутренние органы).

Нейропатическая (или нейрогенная) боль определяется как боль, вызванная дисфункцией периферической или центральной нервной системы, при отсутствии стимуляции ноцицепторов (нервных окончаний) в результате травмы или заболевания.

От понимания механизма возникновения болевого синдрома зависит успешность его лечения.

Длительность болевого синдрома может варьироваться.

Острая боль – несёт защитную функцию. Вызвана повреждением ткани и уменьшается по мере ее заживления. Имеет внезапное начало, короткую продолжительность, четкую локализацию, появляется при воздействии интенсивного механического, термического или химического фактора. Продолжается в течение нескольких часов или дней. Чем выше интенсивность острой послеоперационной боли, тем выше вероятность ее хронизации.

Лечение острой боли является потенциальным методом профилактики хронической боли.

Хроническая боль – развивается в результате повреждения или воспаления ткани, или нервного волокна, сохраняется или повторяется в течение месяцев или даже лет, не несет защитной функции и становится причиной страдания пациента. Хроническая боль не сопровождается признаками, характерными для острой боли. Продолжительность боли считается одним из ведущих факторов, влияющих на общее состояние пациента. Она может быть связана с рецидивирующими, либо хроническими заболеваниями, или существовать без видимой причины.

Причиной возникновения хронической боли может быть длительное влияние воспалительных компонентов при травме ткани или воспаления ткани на нервные окончания. Например, боль при панкреатите, а также травмы нервной системы, например, опухоли головного мозга, заболевания межпозвоночных дисков, перерезание крупных нервов при операциях и т.д.

Именно хроническая боль вызывает самые тяжелые и, зачастую, необратимые последствия для организма:

перестраивается нервная система, возникает центральная сенситизация;
появляется агрессия, раздражительность, снижение контактности питомца по отношению к человеку (животные прячутся или защищаются);
происходит утрата нормальных привычек: отказ от игр, движений, ухода за собой (груминг);
хронические боли вызывают депрессивное состояние, что в свою очередь проявляется в снижении аппетита, потере веса и нарушении обмена веществ;
снижение подвижности приводит к атрофии мышц, снижению подвижности суставов. Замедляется заживление ран, переломов, послеоперационных швов;
нарушение сна из-за боли само по себе изматывает, плохой сон приводит к повышению уровня кортизола в крови, а он в свою очередь, тоже может вызывать нарушение сна, повышает нервозность и тревожность. Возникает порочный круг. Ухудшается иммунитет.

Хронические патологии, обычно сопровождаются хроническими болями нескольких видов с обострениями различной степени проявления. Зачастую полное избавление от причины таких болей невозможно. Нервная система сенситизированна к болевым раздражениям. Для достижения максимально комфортного уровня жизни таких пациентов необходим мультимодальный подход к анальгезии.

Как помочь питомцу эффективно справиться с хронической болью?

В лечении хронической боли наиболее эффективен мультимодальный подход – стратегия, которая объединяет различные методы лечения и вмешательства для управления болью. Этот подход направлен на то, чтобы учесть все аспекты боли и обеспечить комплексный уход.

Одно из главных преимуществ такого подхода в том, что он позволяет корректировать не только сам источник боли, но и опирается на факторы ее индивидуального восприятия конкретным питомцем, позволяя эффективно воздействовать на субъективное переживание, так называемое «ощущение боли».

процесс боли

Ощущение боли развивается по определенным этапам:

1)    Трансдукция – первичное повреждение ткани и формирование болевого импульса, который начинает свое движение по чувствительным волокнам к задним рогам спинного мозга. Это динамический процесс, при котором воздействие, выходящее за пределы физиологических границ, трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов, формируя информационный ноцицептивный код.

2)    Трансмиссия — распространение ноцицептивного кода по системе чувствительных нервов в рамках ноцицепции — физиологического процесса, при котором повреждающее воздействие трансформируется в электрическую активность в нервных окончаниях (ноцицепторах).

3)    В спинном мозге через синапсы нервных окончаний болевой импульс переходит из задних рогов в передние рога – этот процесс называется модуляция. Скорость прохождения импульсов и нейротрансмиттеры, которые участвуют в их проведении при развитии острой и хронической боли различаются. Эти особенности важно учитывать при подборе медикаментозной терапии.

4)    Перцепция – финальный процесс, при котором трансдукция, трансмиссия и модуляция, взаимодействуя с индивидуальными физиологическими особенностями личности, создают конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль.

Стимулом к развитию ноцицептивной цепи могут быть различные внешние и внутренние причины. По этому признаку боли делятся на физические, психогенные и нейрогенные.

Принцип мультимодальной анальгезии

Мультимодальная анальгезия заключается в применении нескольких болеутоляющих препаратов с целью достижения адекватного обезболивания за счет их аддитивного эффекта (или синергизма) и уменьшения частоты нежелательных явлений вследствие снижения доз и различного спектра вызываемых эффектов.

Принцип мультимодальной анальгезии состоит в том, чтобы для обезболивания применять техники и препараты, которые позволяют прервать ноцицептивную дугу в 2 и более этапах или которые действуют на одном этапе, но на 2 или более различных рецепторов. Хорошо, что современная ветеринария располагает широкими медикаментозными возможностями в этой области:

антагонисты нейрокининовых рецепторов, ингибиторы субстанции Р – «Серинебс»;
НПВП – «Оноксеб», «Вемелкам» / «Вемелкам Солютаб»;
местные анальгетики – «Лидоканит Вет»;
модуляторы кальциевых каналов, противосудорожные – «Гапентин»;
опиоиды;
спазмолитики «Но-презан» / «Но-презан ТАБ» ;
неопиоидные анальгетики центрального действия.

Кроме фармакотерапии снимать боль помогают различные физиотерапевтические, когнитивные и поведенческие методы.

Онкопациенты, как частный случай пациентов с хроническими болями, могут испытывать боли от растяжения пораженного органа (капсульная боль), сдавления тканей, токсикации, а после проведения оперативного лечения, боли в области шва и/или фантомные боли.

Оперативное вмешательство предполагает профилактическое применение обезболивающих интра и послеоперационное.

Не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от острой боли. В 17% случаев интенсивность боли превышает ожидаемую.
Боли, связанные с воспалением, отёком и повреждением тканей, снимаются препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС или НПВП).

Механизмы действия НПВП:

Периферические – подавление синтеза медиаторов воспаления и боли (простагландина) в периферических тканях через блокаду циклооксигеназы (ЦОГ)

Центральные – угнетение таламического ответа на ноцицептивную стимуляцию, снижение концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости

«Вемелкам» – это инъекционная и «Вемелкам ТАБ» – таблетированная формы Мелоксикама – селективного НПВП. Применяется для снятия отека и воспаления на фоне хронической боли, обструкции, травмы, в послеоперационном периоде.

Нестероидные противовоспалительные (НПВП) рассматриваются, как полезный компонент мультимодальной анальгезии. НПВП следует применять с осторожностью. Их лучше избегать у пациентов с обезвоживанием, подтвержденных по заболеваниям почек или с неизвестной функцией почек до тех пор, пока пациент не будет регидратирован и/или не будет подтверждена нормазотемия.

«Оноксеб» – препарат на основе Робенококсиба, селективного НПВП, подходящего для длительного применения на фоне хронических патологий и для паллиативной помощи.

Нейрогенные и психогенные боли хорошо поддаются контролю при помощи препарата «Гапентин».

Механизм действия «Гапентин»:
Габапентин – действующее вещество препарата, по строению сходен с ГАМК, однако в отличие от других противосудорожных препаратов не связывается с ГАМК-рецепторами. Габапентин блокирует приток кальция в нервные окончания и снижает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров из пресинаптических нейронов, подавляет стимулирование нейронов, участвующих в судорожной активности и нейропатической боли. Оказывает обезболивающее, анксиолитическое (снижение тревожности) и противоэпилептическое действие.

Роль субстанции Р в физиологии боли.

Субстанция Р – это биологически активное вещество, которое увеличивает проницаемость сосудов, высвобождает лаброциты и лейкоциты, простогландины Е2, цитокинины и биогенные амины. Способствует сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей.

Таким образом ингибирование субстанции Р препаратом «Серинебс» оказывает влияние на процесс ноцицепции еще на этапе трансдукции. Препарат «Серинебс» на основе Маропитанта ингибирует субстанцию Р и влияет на рвотный центр.

Сильное тормозящее воздействие на этапы трансдукции и трансмиссии в процессе ноцицепции оказывают местные анальгетики. Один из самых изученных и доступных – Лидокаин.

«Лидоканит Вет» – это местноанестезирующий препарат на основе лидокаина в форме 2% раствора для инъекций препятствует генерации и проведению импульсов по нервным волокнам. При местном применении расширяет сосуды, снижает моторную функцию.

«Лидоканит Вет» вводят внутримышечно, подкожно или внутривенно при проведении как местной, так и регионарной анестезии. Препарат фасуется во флаконы, которыми гораздо удобнее пользоваться, чем ампулами. Возможность легального применения и реализации в ветеринарных аптеках и клиниках, подробная инструкция, а также удобная фасовка, позволяющая многократно набирать препарат из флакона в течение 28 дней после вскрытия делают «Лидоканит Вет» незаменимым в практике ветеринарного врача.

Во всех случаях воздействия на процессы в организме важно выбирать высокоселективные препараты.

Такой подход снижает выраженность побочных явлений и даёт предсказуемый результат. Для устранения болей, вызванных спазмами гладкомышечных органов, рекомендуется использовать «Но-презан» с действующим веществом Дротаверин. Дротаверин проявляет мощное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру за счет ингибирования фермента фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ-4). Ингибирование фермента ФДЭ-4 приводит к повышению концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), это инактивирует легкую цепочку киназы миозина (MLCK), что, в свою очередь, ведет к расслаблению гладкой мускулатуры. При этом Дротаверин не влияет на тонус сосудов и сердца, т.к. за сокращение мышц в этих органах ответственен фермент ФДЭ-3. Высокоселективное влияние Дротаверина на ФДЭ-4 гарантирует отсутствие побочных влияний на работу сердечно-сосудистой системы.

Болевые ощущения хронически больных ветеринарных пациентов имеют различное происхождение. Учитывая серьёзность последствий влияния боли на процесс поддержания и лечения хронически больных пациентов, нужен мультимодальный подход контроля боли. В линейке НИТА-ФАРМ есть препараты для лечения и контроля боли различного происхождения.

Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией.